Submission destinations and contact information for various notification forms

Persons with health-insurance-card numbers other than 900: Submit forms to the person in charge of social insurance at each establishment.

• *Please note that direct submission to the Health Insurance Society is not possible.

How to use files

Right-click the mark in each field, and then click "Save to disk", "Save target as", "Save link as", etc. to save the target as a local file before using it.

Notes

• ●Please note that the download operation differs depending on the machine and browser environment you are using.
• ●After printing out forms, please be sure to sign them by hand and stamp them with your seal before submitting them.

Insurance card and application-related forms

Event	Type of notification	Form		Example	Remark	Renewal date
There was a family (dependent) related change	被扶養者（異動）届	-			家族を扶養に入れるときの記入例	R6.4.1
	被扶養者状況届	-			家族を扶養に入れるときは被扶養者（異動）届に併わせて提出が必要（出生含む全て）	R6.4.1
	被扶養者に関する誓約書	-				R4.4.1
	申立書	-		-		R6.1.1
	扶養理由書	-		-		R6.1.1
An insurance card was lost or damaged	被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証再交付申請書（兼 滅失届）	-				R6.4.1
I would like to enroll in the Yazaki Health Insurance Society after retirement as well	退職後の健康保険 「任意継続」の申請手続きについて	-		-	社会保険担当者が使用する用紙です 必ず退職前に被保険者へお渡しください	R4.4.1
	任意継続被保険者資格取得申出書	-				R6.4.1

Benefit and claims-related forms

Event	Type of notification	Form		Example	Remark	Renewal date
When an advance payment has been made	療養費支給申請書 （治療用装具）	-			コルセット等の治療用装具や小児用治療用眼鏡の作成・購入したとき	R6.4.1
	療養費支給申請書 （立替払等）	-				R6.4.1
	療養費支給申請書 （はり・きゅう用）	-		-		R5.4.1
	療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用）	-		-		R5.4.1
	診療明細書			-		R6.4.1
	負傷原因届	-				R6.4.1
	弱視等治療用眼鏡等作成指示書			-		R3.4.1
	海外療養費支給申請書 （病気・けが）	-				R5.4.1
	海外療養費支給申請書 （歯の治療）	-				R5.4.1
	海外療養費調査に関わる同意書			-		R3.4.1
When it is difficult to walk upon transferring to a different hospital	移送費支給申請書	-				R5.4.1
When time off is taken from the company for medical care	傷病手当金・付加金支給申請書	-			A3サイズでのプリントアウトをお願い致します	R6.4.1
	メンタル疾患による傷病手当金支給申請にかかわるお伺い書（1回目）	-		-	初回申請において使用する用紙です	R4.1.1
	メンタル疾患による傷病手当金支給申請にかかわるお伺い書 （2回目以降の請求用）	-		-	二回目以降必要に応じて使用する用紙です	R4.1.1
	同一系統傷病の再発に伴う傷病手当金について（調査）			-		R6.4.1
	療養状況報告書				「1ヵ月の通院日数が2日以下の場合」または「任意継続の方」は、こちらをお使いください	R6.4.1
	療養状況報告書（資格喪失後）					R6.4.1
	出勤証明書			-		R3.4.1
	傷病手当金申立書			-		R6.4.1
	負傷原因届	-		-		R3.4.1
When I want to limit payments at medical care institutions to the co-pay maximum amount	限度額適用認定申請書	-			お急ぎの場合は事前にご相談ください 被保険者証の写しは不要です	R6.4.1
When the co-pay amount is high	高額療養費支給申請書	-			原則自動払いのため申請は不要です。お子さんなどで、窓口での自己負担があり、高額療養費の該当がある場合、申請してください。	R6.4.1
When the co-pay amount for medical care and long-term care is high	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書					R5.4.1
When artificial dialysis is performed	特定疾病療養受療証交付申請書	-				R6.4.1
When a child is born	出産育児一時金支給申請書	-				R6.4.1
	海外出産調査に関わる同意書	-				R3.4.1
	資格喪失後の分娩の給付について			-	以前加入していた健保等 が証明する用紙です	R1.6.1
	出産手当金支給申請書	-				R6.4.1
When someone dies	埋葬料（費）支給申請書	-				R6.4.1
	生計維持関係証明書				請求者が被扶養者でない場合に使用	R3.4.1

Examination-related forms

Event	Type of notification	Form		Example	Remark	Renewal date
Receipt of a subsidy for a complete check-up	人間ドック補助申請書				契約病院での受診の場合不要	R4.4.1
	人間ドック補助申請書（海外用）					R3.4.1
	特定健康診査問診票				人間ドックや勤務先定期健診を受け特定健康診査受診とする場合に使用	R6.4.1
Receipt of a subsidy for a cervical or breast cancer examination	子宮頸がん、乳がん検診補助申請書					R6.1.1
When a cancer examination is performed	がん検診実施計画書				社会保険担当者が使用する用紙です（実施日が決まり次第、提出してください）	R6.1.1
	がん検診実施報告書				社会保険担当者が使用する用紙です	R2.4.1
Receipt of a subsidy for influenza	個人インフルエンザ予防接種補助申請書					R5.9.1
	任継用　個人インフルエンザ予防接種補助申請書			-		R5.9.1
	集団インフルエンザ予防接種実施報告書				社会保険担当者が使用する用紙です	R5.9.1
When a dental examination is performed	歯科健診実施報告書			-		R6.1.1
	集団実施者リスト		-	-		R4.4.1
	歯科健診補助申請書			-		R6.1.1